IV- Les effets négatifs sur l'organisme dues à l'administration de morphine.

  

Les effets négatifs de la morphine

 

  

Par Marvin RAHIMY 

                                                                                                   

 I -Accoutumance, sevrage, dépendance

 II -Effets secondaires

 


 

IAccoutumance, dépendance et sevrage

  La morphine est à l'origine d'une toxicomanie qui peut entraîner rapidement une accoutumance, précédant un état de dépendance physique et psychique . Dans de nombreux cas, le sevrage s'avère nécessaire pour y remédier.


1) L'accoutumance

  L'accoutumance ou tolérance consiste en une atténuation progressive des effets de la drogue. Il y a donc nécessité pour l'usager d'augmenter les doses pour ressentir les mêmes effets.

  Les mécanismes de l'accoutumance à la morphine sont encore mals connus. Il convient néanmoins de prendre en compte les dernières avancées en la matière, qui sont l'oeuvre d' une équipe de chercheurs genèvoise.

  Ils ont menés des expériences sur des souris déficientes en béta-arrestine 2, une protéine cytoplasmique. Cette déficience confére à ces souris une particularité: elles sont beaucoup plus sensibles à la morphine que leurs congénères sauvages et ne développent pas d'accoutumance. En étudiant le cerveau de ces cobayes, ils ont obsrvés que, des deux effets de la morphine (une inhibitioopn présynaptique de la libération du neurotransmetteur, ainsi qu'une hyperpolarisation du neurone postsynaptique) seul le premierest augmenté. L'arrestine joue donc un rôle du côté présynaptique, contrairement à ce que pensaient de nombreux chercheurs. Elle augmente l'activité de la phosphodiestérase 4 (PDE4), une enzyme qui dimionue l'efficacité du signal inhibiteur de la morphine.

  Les travaux genèvois désignent ainsi clairement PDE4 comme cible pharmacologique pour le contrôle de la tolérance à la morphine.

 


2) La dépendance

  Il existe une dépendance à la fois physique et psychique à la morphine qui se met en place rapidement chez un morphinomane lors d'une utilisation prolongéé. Précisons que la dépendance à une substance est le besoin compulsif de consommer cette substance afin de faire cesser le malaise psychique (dépendance psychique) et les troubles physiques (dépendance physique) dûs au sevrage.

  La morphine est à l'origine dune dépéndance physique : c'est le besoin impératif d'absorber le médicament faute de quoi il survient un malaise physique important : angoisse,soif, agitaton, tachycardie,diarrhéées voire choc grave. Les symptômes de manque liés à ce type de dépendance disparraissent après quelques jours d' abstinence.Quant à la dépendance psychique, elle correspond à l'envie irrésistible de consommer une drogue pour en tirer du plaisir ou pour prévenir un inconfort. Elle se traduit par des troubles de l' humeur et peut subsister de nombreuses années après la consommmation du produit.

  Une substance psychoactive, comme la morphine, a une stucture moléculaire qui ressemble à celle d'une substance produite naturellement par l'organisme pour se fixer à la place de celle-ci sur les récèpteurs spécifiques, ici l'endorphine. La prise chronique, c'est-à-dire régulière, de morphine provoque en réaction à ce phénomène une inhibition de la synthèse des endorphines, ce qui laisse libres un plus grand nombre de récepteurs membranaires. Mais lorsque l'apport de morphine diminue, le centre de récompense déclenche la sensation de manque, car les endorphines qui ont repris leur action ont un effet plis faible que celui de la morphine*.Pour atteindre le même état euphorique, le morphinomane aura besoin d'une dose de plus en plus forte : la sensation de manque s'installe.

  C'est pourquoi la dépendance n' apparaît qu'aux moments de l'arrêt des effets de la drogue (entre deux prises) ou au moment de l'arrêt total de prise de drogue (sevrage).

 *: Des études très récelmment réalisées chez l' animal et chez l' homme grâce aux techniques actuelles ont démontrées qu'il existait une différence de taille entre les substances psycho-actives et les substances naturelles correspondantes. L' action de ces dernières ne dure que'une à deux secondes alors que les drogues ont une action de plusieurs dizaines de minutes. Cela expliquerait cette différence d'impact.

 


3) Sevrage

a - Le sevrage

 Le sevrage est l'arrêt brutal ou progressif chez un individu dépendant, de la consommation de substances psycho-actives. Il a pour objectif de libérer l'organisme du besoin de la substance. Il entraîne souvent un état de manque qui se traduit par des symptômes physiologiques : ce sont les syndrôme de sevrage.On observe :

- des bâillements, de l'anxiété,

- une grande irritabilité, des myalgies diffuses peu précises dans leurs localisations, des arthralgies,

- une insomnie persistante,

- des frissons,

- une mydriase bilatérale,

- des bouffées de chaleur, une hypersudation,

- un larmoiement et une rhinorrhée,

- des nausées et des vomissements accompagnant une anorexie, des crampes abdominales, une diarrhée

 


b - Le sevrage ultra-rapide (ou UORD)

  Le sevrage ultra-rapide(ou UORD : Ultra Rapide Opiate Detoxication) sous anesthésie est une technique de désintoxication récente permettant de raccourcir la durée et de réduire l'inconfort du sevrage aigu chez les patients dépendants aux opiacés. Elle s' adresse à des patients pharmacodépendants à tout type d'opiacés.

  Le processus se déroule en deux étapes. En premier lieu, le sujet est placé sous anesthésie générale de six heures et soumis à des injections répétées d'antagonistes* morphiniques. L'anesthésie est maintenue durant plusieurs heures, en fait tant que des symptômes de sevrage sont constatés lors des injections d'antagonistes. Le sujet étant maintenu inconscient durant toute la période nécessaire au sevrage, et grâce à sa brièveté, on évite ainsi l'important pourcentage d'abandons constaté lors des cures classiques. Après le sevrage proprement dit, la deuxième étape consiste en la mise en place d'un suivi psychologique et à une aide médicamenteuse au maintien de l'abstinence. Cette dernière étant, dans cette optique de sevrage, tout à fait indispensable, elle prévient en outre les rechutes toujours possibles. Le patient est alors invité à prendre quotidiennement une dose de "naltrexone"durant toute la période de suivi psychologique et de "reconstruction mentale".

  Cette méthode offrirait l’avantage d’un sevrage dans de bonnes conditions et de durée réduite: en 4 à 6 heures seulement, alors qu’il faut normalement entre 10 et 14 jours en cas de sevrage classique.

  Bien que cette technique semble sûre et efficace, plusieurs critiques peuvent lui être adressées. L'absence de modélisation animale, le manque de recul et le manque de comparaison avec d'autres techniques de sevrage plus classiques doivent être pris en considération, de même que le manque de systématisation d'un suivi médico-psychosocial. Enfin, le coût et les risques d'une telle technique imposent de nouvelles études plus étendues, et surtout plus rigoureuses, afin de mieux situer son champ d'application.

 


II - Effets secondaires de la morphine

1) Effets secondaires

  La morphine possède un grand nombre d'actions sur les différents organes du corps humain, ce qui lui confère des propriétés thérapeutiques mais également des effets secondaires. Dans les conditions de prescription recommandées, la morphine n'entraîne ni dépression respiratoire, ni occlusion, ni sédation prolongée, ni troubles mentaux, ni toxicomanie.
  La survenue d'un effet indésirable ou sa réapparition à distance du début du traitement ou d'une modification de dose doivent faire penser à :
- une complication de la maladie
- un surdosage
- une insuffisance rénale

  Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habituelles sont :

- la constipation, qui ne régresse pas spontanément et doit être prise en charge et anticipé pour optimiser le traitement. Elle nécessite une thérapeutique corrective (laxatif systématique).

- la somnolence, en général transitoire (sauf pathologie associée). Elle survient essentiellement lors de la phase d'adaptation du traitement et disparaît en quelques jours. Sa réapparition ou sa persistance doit faire rechercher :une insuffisance rénale, une potentialisation par des traitements associés, en particulier des psychotropes, ou une cause organique.

- les nausées et vomissements transitoires, et dont leur persistance doit faire rechercher une cause associée. Ils sont en effet moins fréquents et surviennent essentiellement en début de traitement, disparaissant en quelques jours.

  Les autres troubles assez fréquemment rencontrés sont :

- la confusion , la sédation ou au contraire l'excitation, des cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement phénomènes hallucinatoires, très anxiogènes chez le malade (neurotoxicité aiguë nécessitant une hydratation et éventuellement un traitement par halopéridol),

- une dépression respiratoire pouvant conduire à l'apnée,

- augmentation de la pression intracranienne (notamment en cas de tumeur cérébrale) qui doit être traitée avant d'instituer un traitement morphinique,

- dysurie voire rétention urinaire, notamment chez les patients porteurs d'un adénome prostatique ou d'une sténose urétérale.

- prurit et rougeur (notamment après injection intrathécale ou péridurale).

  D'autres effets indésirables sont possibles mais rares : hallucinaton, confusion, dysphorie, sensations vertigineuses, cauchemards, réveil en sursaut, myoclonies, rétention urinaire, sueurs.

  Il ya également des effets indésirables favorisés par les assiocations médicamenteuses (psychotropes).

 

 


2) Surdosage

  Le surdosage de morphine est un événement grave dont les symptômes sont l'apparition d'un état de somnolence, d'hypotermie et d'hypotension, et rapidement une dépression respiratoire (difficulté à respirer). Les cas les plus sévères peuvent mener au coma et au décès.Le traitement débute en priorité par une ventilation assistée pour pallier la dépression respiratoire puis un lavage gastrique ou absorption de charbon actifpour éliminer le médicament non absorbé, lorsqu’une formulation à libératon modifiéea été avalée.Le traitement médicamenteux passe ensuite par l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs des opiacés, en général de la naloxone, antidote spécifique de la dépression respiratoire par les opiacés.

  La dépression respiratoire est un ralentissement anormal de la fréquence respiratoire, chez un sujet en surdosage de morphine. En effet, les neurones du bulbe rachidien, qui contrôlent le rythme respiratoire (mouvements de la paroi thoracique), sont également pourvus de récepteurs sensibles aux endomorphines. A doses trop importantes, les morphinomimétiques (substances chimiques exerçant un effet physiologique similaire à celui de la morphine) peuvent inhiber l’activité de ces neurones bulbaires, et conduire au ralentissement, voire à l’arrêt des mouvements respiratoires.

  La dépression respiratoire est très rare chez le patient douloureux : pratiquement inexistante lors de l’administration chronique de morphinomimétiques, elle est susceptible de survenir, exceptionnellement, lors d’une administration aiguë (titration notamment), et traduit toujours un surdosage.

  En cas d'overdose un antagoniste spécifique des récepteurs de la morphine, la naloxoneest administrée afin de déplacer la morphine de ses sites récepteurs bulbaires et d'arrêter son action.Les troubles de la conscience (somnolence) précèdent toujours la dépression respiratoire, et doivent être dépistés grâce à l'échelle de sédation.

  Un antagoniste est une substance qui bloque un récepteur et empêche sa stimulation par d'autres substances. Beaucoup de substances médicamenteuses ou naturelles ont un effet sur l'organisme par l'intermédiaire d'un récepteur, qui reconnaît la substance et déclenche une action biologique à son contact. Ainsi, l'opium stimule les récepteurs du plaisir dans le cerveau. Des substances antagonistes commmme la naloxone ou la naltrexone empêchent l'action des opiacés : elles se fixent sur le récepteur et le bloquent, de la même façon qu'une allumette insérée dans une serrure ne permet plus à la clé de l'ouvrir.

  La naloxone est un antagoniste pur et spécifique des morphinomimétiques, sans effet agoniste. Il constitue l’antidote des morphinomimétiques. La naloxone se fixe sur les récepteurs opioïdes, et empêche l’action des agonistes.Administée seule, la naloxone est dépourvue de propriétés pharmacologiques propres. Lorsque la naloxone est injectée chez un sujet ayant reçu de la morphine, il en antagonise les effets.

  Son action dépend :

- De la dose et de la puissance du morphinomimétique à antagoniser

- De l’intervalle séparant les administrations des 2 produits

  Elle est administré par voie intraveineuse mais lorsque celle-ci est impossible, elle peut être administré par voie intra-musculaire ou sous-cutanée :

- IV : délai d’action 30 s à 2 mn, durée d’action 20 à 45 mn

- IM ou SC : délai d’action 3 mn, durée d’action 2 à 3h.

  Sa courte durée d’action explique qu’il faille poursuivre le traitement au-delà du moment de la levée des effets secondaires.
  Le traitement débute à 0,2 mg de naloxone par voie intraveineuse suivie par des administrations supplémentaires de 0,1 mg toutes les deux minutes.

  Lors d'un surdosage massif, on administre de le naloxone à la dose de 0,4-0,8 mg par voie intraveineuse. Les effets de la naloxone sont d'une durée relativement brève, une perfusion de naloxone peut être installée jusqu'à ce qu'une respiration spontanée revienne. La morphine peut persister dans le sang jusqu'à 24 heures après l'administration, et le traitement du surdosage de morphine est adapté en conséquence.

  Le naloxone est administrée avec précaution chez les personnes ayant une dépendance physique à la morphine, une inversion brutale ou complète des effets des opiacés pouvant précipiter un syndrome de sevrage aigu.

  La dose nécessaire pour atteindre une toxicité par surdosage dépend de la présence d'un état douloureux ou non et de son intensité. Ainsi, des cas de patients traités pour des douleurs chroniques, avec du sulfate de morphine par voie orale, sont connus pour avoir pris plus de 3000 mg/jour sans ressentir d'effets toxiques. Néanmoins, les données disponibles suggèrent que la dose létale puisse être atteinte dés 60 mg de sulfate de morphine par voie orale pour une personne normale, sans état douloureux et ne recevant pas déjà de la morphine.

 

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